卢某人身保险合同纠纷二审民事判决书

审理法院：　福建省厦门市中级人民法院

案　　号：　（2018）闽02民终5945号

案　　由：　人身保险合同纠纷

裁判日期： 2018年11月23日

上诉人（一审原告）：卢某，女，1980年*月*日出生，汉族，住福建省厦门市某区。

委托诉讼代理人：卓国桃，福建旭丰律师事务所律师。

某保险厦门分公司（一审被告）：某人寿保险有限公司厦门分公司，住所地福建省厦门市某路某号某大厦*层04/05单元及某层某单元。

负责人：张某，总经理。

委托诉讼代理人：林明星，福建海山律师事务所律师。

上诉人卢某因与某保险厦门分公司某人寿保险有限公司厦门分公司（以下简称某保险厦门分公司）人身保险合同纠纷一案，不服福建省厦门市思明区人民法院（2018）闽0203民初4395号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。

卢某上诉请求：1、撤销一审判决，改判支持卢某的全部诉讼请求；2、判令由某保险厦门分公司承担本案全部诉讼费用。事实和理由：一、程序上，一审判决过于简化，未载明卢某在一审中所有与争议焦点有关事实与法律的论证。也未载明双方举证、质证的过程及卢某一审期间所有案涉争议焦点的辩论观点。二、一审法院认定某保险厦门分公司已经履行了等待期及免责条款的提示与说明义务，属于严重的事实认定错误。某保险厦门分公司未履行等待期及免责条款的提示和说明义务。诉争保险合同所约定的等待期180天条款、第七条第一款第二项保险责任免除条款以及发病的定义条款，因某保险厦门分公司未尽到提示及说明义务均属于无效，对卢某无拘束力。三、一审法院认定卢某”首次发病”时间在等待期内，属于严重的事实认定存在错误，完全脱离了基本的医学常识以及诉争合同的约定。卢某经医院确诊初次患上双侧甲状腺乳头状癌的时间为2017年9月25日，已超过保险合同约定的等待期，而非一审法院所认定的在等待期内。本案的争议焦点是双侧甲状腺癌的首次发病时间是否在等待期内，应判断的是等待期内与最终确诊的疾病名称是否相同，而非对同一病理位置、大小、数量等物理判断。实际上，卢某等待期内与最终确诊的疾病名称则完全不同，等待期内的体检报告、超声检查、门诊病历显示疾病名称为考虑甲状腺占位、实性结节伴微笑钙化可能、初步诊断为甲状腺结节，而等待期后的病理报告则确诊为双侧甲状腺癌。以卢某在等待期内的例行体检及甲状腺结节的检查作为”前兆”判断首次发病时间不科学、不合理、不公平，更是严重背离了事实，应以对卢某的甲状腺根治手术及病理检查确诊的结果为首次发病的时间。四、在双方对”发病”的理解存在两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。根据保险法规定，对格式条款理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当做出不利于提供格式条款一方的解释，某保险厦门分公司作为提供格式条款一方与卢某就”首次发病”一词理解有争议，且不能提供依据证明其辩解，则应当作出不利于某保险厦门分公司的解释。综上，请求法院支持卢某的上诉请求。

某保险厦门分公司辩称：一、卢某一审中当庭已经自认其之所以知晓另一份人身保险合同等待期为90日是由某保险厦门分公司所告知的，该自认事实足以证明某保险厦门分公司投保时亦就涉案保险合同”等待期条款”对卢某进行提示、明确说明。卢某辩称，某保险厦门分公司设计的保险条款中，未对”等待期”条款进行提示、说明，故该条款未发生法律效力，与事实不符。二、鉴于卢某在”等待期180日内发病”，故某保险厦门分公司按照《某全无忧终身防癌疾病保险条款》第六条、第七条约定，已经按卢某已交保险费给付恶性肿瘤保险金3936元，同时本合同终止。三、卢某以”发病”定义存在理解争议为由，认为应当作出对某保险厦门分公司不利于的解释，但本案中不存在卢某对”发病”定义曲解的两种以上解释，显然是对《合同法》第四十一条存在错误理解。四、《福建鼎力司法鉴定中心厦门分所司法鉴定意见书》鉴定结论已证实卢某符合”等待期内发病”情形。综上，上诉人的上诉请求没有事实和合同依据，请求法院依法驳回。

卢某向一审法院提出诉讼请求：判令某保险厦门分公司立即向卢某支付保险金30万元。

一审法院认定事实：2017年3月19日，卢某向某保险厦门分公司投保了三个险种，分别是主险某福利全佑终身寿险（分红型）与附加险某附加福利全佑重大疾病保险、主险某全无忧终身防癌疾病保险、主险某康裕医疗保险，保险合同自2017年3月20日起生效。其中，某全无忧终身防癌疾病保险的保险年限为终身、交费年限20年、保费标准3936元/年，基本保险金额为30万元。《某全无忧终身防癌疾病保险条款》首页以加粗加黑字体载明”您应当特别注意的事项：本产品保险责任有等待期，请您留意……第六条”；第二页第二部分第六条等待期约定：”自本合同生效日零时起180日为等待期。如果本合同曾一次或多次恢复效力，则自每次合同效力恢复之日零时起180日均为等待期”。第七条第一款第一项约定：”如果被保险人等待期后首次发病并经医院确诊初次患上一种或多种本合同第三十三条所定义的恶性肿瘤，我们按本合同基本保险金额给付恶性肿瘤保险金，同时本合同终止”，第二项约定：”如果被保险人经医院确诊初次患上一种或多种本合同第三十三条所定义的恶性肿瘤，并且首次发病时间在等待期内，我们按本合同的已交保险费给付恶性肿瘤保险金，同时本合同终止”。同页底部备注部分第五点对”发病”作如下定义：”指被保险人出现本合同所界定疾病的前兆或异常的身体状况，或已经显现足以使一般人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症，但不包括本合同生效或恢复效力前的任何疾病或症状”。卢某在《电子投保确认书》中抄录如下内容：”本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保险利益的不确定性”，并在投保人和被保险人处签字，同时该《电子投保确认书》第一条载明”本人确认贵公司代理人已经向本人提供了投保险种的保险条款，明确说明并详细解释了保险条款中关于保险责任、责任免除条款和其他免除贵公司责任的条款、保险责任等待期、保险期间、保险合同犹豫期、保险合同中止或复效、保险合同解除条款、理赔申请资料要求、投保人相关权利义务等内容，本人已阅读保险条款对上述事项已经充分了解并同意遵守。”2017年3月30日，某保险厦门分公司向卢某邮寄送达《送达通知书（电子投保）》，其中第一条载明：某人寿保险有限公司已向本人说明保险合同的内容，本人确认已签收到下列事项的书面告知：（一）保险责任；（二）免除保险人责任的条款/责任免除；（三）保险责任等待期；（四）保险合同犹豫期以及投保人相关权利义务；（五）是否提供保证续保以及续保有效时间；（六）理赔程序以及理赔文件要求；（七）组合式健康保险产品中各产品的保险期间；（八）特别约定；（九）消费者权益告知书。对于以上事项本人已仔细阅读及了解，并且同意遵守上述事项的相关约定。卢某在《送达通知书（电子投保）》下方投保人处签字。

2017年9月9日，卢某在厦门市明本国际健康管理中心进行个人体检，甲状腺彩超检查发现：甲状腺双侧叶内均可见一个低回声区，大小分别约14mm×8mm（右侧叶）、9mm×8mm（左侧叶），考虑是实性占位，建议进一步检查。

2017年9月12日，卢某在厦门大学附属第一医院进行甲状腺彩超检查，超声描述为：甲状腺右侧叶见低回声节，大小约为1.4cm×0.8cm×0.9cm，形态不规则，内见数点状强回声，左侧叶下极见低回声节，大小约为1.0cm×1.0cm，纵横比等于1，形态稍不规则，内见细小强回声……，检查结论为：两侧叶实性结节伴微小钙化灶可能。体格检查：颈前甲状腺肿大，双侧可扪及多个结节，颈部淋巴结无肿大。

2017年9月19日，福建省第二人民医院通过沉降式液基薄层细胞学制片技术对卢某左侧甲状腺及右Ⅳ区淋巴结细针穿刺标本进行细胞学检查，报告结果为：①左侧甲状腺FNAC-Sethesda报告系统：V.2可疑恶性肿瘤；②右Ⅳ区淋巴结：见恶性肿瘤细胞，补充意见为：①左侧甲状腺：见甲状腺滤泡上皮细胞呈乳头状、巣状排列，细胞核拥挤、重叠，部分细胞见核沟及核内包涵体，考虑甲状腺乳头状癌，最终结果需组织学确诊，请结合临床。

2017年9月25日，卢某入住福建医科大学附属第一医院，行双侧甲状腺改良根治术，并确诊双侧甲状腺瘤（乳头状癌PT1N1BM0I期），于2017年10月3日出院。出院记录的诊疗经过载明：入院情况：……右侧甲状腺可触及一约1.5×1.0cm大小肿物……，左侧甲状腺可一约1.0×1.0cm大小肿物；术后病理：（左甲状腺叶）乳头状癌（最大直径约1.3cm），……，（右甲状腺叶）乳头状癌（最大直径约1.4cm）……

2017年11月13日，某保险厦门分公司向卢某出具《理赔结果通知书》，决定向其赔付某附加福利全佑重大疾病保险保险金10万元与某全无忧终身防癌疾病保险保险金3936元，合计103936元。

起诉后，经某保险厦门分公司申请，一审法院依法委托福建鼎力司法鉴定中心厦门分所对卢某于2017年9月9日在厦门市明本国际体检管理进行甲状腺彩超检查，于2017年9月12日在厦门大学附属第一医院进行甲状腺彩超复查，于2017年9月19日在福建省第二人民医院对甲状腺进行穿刺取样细胞学检查等数次诊治是否对卢某甲状腺同一部分病变的诊治，以及确认为双侧甲状腺肿瘤（乳头状癌）进行鉴定。鉴定机构于2018年5月30日作出闽鼎力司鉴厦门分所[2018]临鉴字第0287号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：卢某在厦门明本国际体检管理B超报告，厦门大学附属第一医院彩超报告，福建省第二人民医院细胞学穿刺报告与福建医科大学附属第一医院双侧甲状腺改良根治手术，病理报告是符合对卢某双侧甲状腺癌的临床诊治，并明确诊断卢某患甲状腺乳头腺癌。

一审法院认为，首先，本案涉及保险类型为健康保险，行业惯例中健康保险产品通常设置保险责任等待期，其目的是为了防止投保人明知道将发生保险事故而马上投保以获得保险金的行为，具有一定合理性。保险责任等待期条款属于格式条款，其实质是减轻保险人责任，故保险人在订立合同时应对该条款予以提示和说明，否则该条款不产生效力。本案中，某保险厦门分公司提供的《某全无忧终身防癌疾病保险条款》首页以加粗加黑字体载明”您应当特别注意的事项：本产品保险责任有等待期，请您留意……第六条”，应足以引起卢某对该内容的注意。卢某在《电子投保确认书》中签字确认某保险厦门分公司已向其明确说明并详细解释了保险条款中关于保险责任、免除保险人责任的条款/责任免除、保险责任等待期等内容，卢某已充分了解并且同意遵守。后卢某在其签署的《送达通知书（电子投保）》中再次确认对以上事项已仔细阅读及了解，并同意遵守相关规定。综上，一审法院认为，本案在订立保险合同时，某保险厦门分公司已就等待期条款及保险责任向卢某进行了提示及详细说明，卢某已对上述条款引起重视并理解其含义，系双方真实意思表示，该条款对双方均有约束力。

其次，根据《某全无忧终身防癌疾病保险条款》第二部分第六条的约定，自合同生效日零时起180日为等待期。如果本合同曾一次或多次恢复效力，则自每次合同效力恢复之日零时起180日均为等待期。本案中保险合同自2017年3月20日零时起生效，故等待期为2017年3月20日至2017年9月16日。对于”发病”一词，保险合同作如下解释：指被保险人出现本合同所界定疾病的前兆或异常的身体状况，或已经显现足以使一般人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症，但不包括本合同生效或恢复效力前的任何疾病或症状。卢某于2017年9月9日、2017年9月12日分别在厦门市明本国际体检健康管理进行个人体检及厦门大学附属第一医院对甲状腺进行彩超检查时，均查出甲状腺双侧低回声区；后于2017年9月19日在福建省第二人民医院进行进一步查出双侧甲状腺存在恶性肿瘤细胞，并最终于2017年9月25日入住福建医科大学附属第一医院做甲状腺改良根治手术，并确诊为双侧甲状腺叶乳头状癌，即卢某被确诊初次患上本合同第三十三条所定义的恶性肿瘤，根据福建医科大学附属第一医院出院记录的记载，卢某的双侧甲状腺均触及一肿物并确诊为双侧甲状腺叶乳头状癌，这与卢某在2017年9月9日、2017年9月12日所作彩超检查情况的病理部位、大小、数量等情况基本一致，故可认定卢某在等待期内出现”本合同所界定疾病的前兆或异常的身体状况”情况，符合保险合同约定的首次发病时间在等待期内的情况。另外，卢某于2017年9月9日在厦门市明本国际体检健康管理中心进行个人体检发现甲状腺存在低回声区考虑占位情况的三天后再次于厦门大学附属第一医院对其甲状腺进行进一步超声检查，于超声检查后一周又再次前往福建省第二人民医院进行细胞学检验，足以证明卢某出现”已经显现足以使一般人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症”，符合保险合同约定的首次发病时间在等待期内的情况。

综上，一审法院对某保险厦门分公司提出的卢某在等待期180日内发病的抗辩予以采信。因卢某在保险责任等待期内发病，根据《某全无忧终身防癌疾病保险条款》第七条第一款第二项的约定，某保险厦门分公司需按保险合同的已交保险费即3936元给付恶性肿瘤保险金，同时保险合同终止。据此，依照《中华人民共和国合同法》第三十九条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二）》第九条、第十一条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：驳回卢某的诉讼请求。

本院二审期间，当事人没有提交新证据。双方当事人对一审查明的事实均无异议，本院予以确认。

本院认为，本案的争议焦点为：一、某保险厦门分公司就保险责任等待期条款是否已尽到提示及说明义务；二、卢某的首次发病时间是否在保险合同约定的保险等待期内。

关于争议焦点一，本院认为，保险责任等待期条款在性质上属于格式条款，实质上减轻了保险人的责任，某保险厦门分公司应对保险责任等待期条款履行提示和说明义务，否则该条款不产生法律效力。本案中，讼争保险条款首页载明”特别提示：您应当特别注意的事项：本产品保险责任有等待期，请您留意······第六条”，该内容系以加黑加粗的方式标出，足以引起卢某对第六条内容的注意，应视为某保险厦门分公司对保险责任等待期条款已尽到提示义务。结合卢某在《电子投保确认书》、《送达通知书》中的签字，可以认定卢某已充分了解并同意遵守保险责任等待期等相关条款的约定。故该条款合法有效，某保险厦门分公司已尽到提示及说明义务。

关于争议焦点二，本院认为，卢某与某保险厦门分公司签订的保险合同于2017年3月20日零时生效，根据保险合同约定，2017年3月20日至2017年9月16日为等待期。卢某于2017年9月9日在厦门市明本国际健康管理中心的个人体检甲状腺彩超检查时发现异常，间隔3天后，卢某于2017年9月12日在厦门大学附属第一医院再次进行甲状腺彩超检查。2017年9月19日，卢某于2017年9月19日在福建省第二人民医院进行细胞学检验，2017年9月25日入住福建医科大学附属第一医院行双侧甲状腺改良根治术并确诊双侧甲状腺瘤,上述行为均系卢某针对甲状腺同一部位病症的就诊、治疗行为，该系列就诊、治疗行为具有同一性、连续性，虽最终确诊为双侧甲状腺叶乳头状癌为2017年9月25日，但该确诊是以前期的检查、检验为前提和基础的，故卢某于2017年9月9日、9月12日所作的检查可以视为其已出现保险合同约定的”发病”定义中的”已经显现足以使一般人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症”。本院据此认定卢某的首次发病时间在保险合同约定的保险等待期内。

综上所述，卢某的上诉理由不能成立，其上诉请求本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

本案二审案件受理费5800元，由卢某负担。

本判决为终审判决。

审判长　胡　欣

审判员　陈　杰

审判员　王欣欣

二〇一八年十一月二十三日

法官助理　孔　晨